心臓リハビリ指導士　過去問　弁膜症編

心臓リハビリテーション指導士の取得を目指して勉強中のりよたろです

心リハ指導士を目指す皆さんは、既に気づいているかと思いますが、

この資格試験には、過去問がありません！！！

問題集がありません！！！

インターネットで検索しても、わずかな方のわずかな記憶が垣間見えるのみ。。。

本試験の勉強をするには、

日本心臓リハビリテーション学会が出版している

なんと合計383ページの

2022年増補改訂版　指導士資格認定資格準拠　心臓リハビリテーション必携　

これを読むのみです

私にはそんな効率の悪い勉強は耐えられなかったので、先輩方の力を借りることにしました

私の職場にいる、既に心リハ指導士の資格を取得した先輩、同僚に、

記憶の許す限り、過去問作成にご協力頂きました！！

というわけで、ただ過去問を共有するだけではつまらないので、

過去問について勉強がてら解説しつつ、一問一問を深く考えてみようと思います

ということで、今回は

「第11回　弁膜症と先天性疾患　編」　を勉強していこうと思います

心リハ指導士試験　過去問　弁膜症編　part1　

僧帽弁閉鎖不全症(MR)の原因疾患として誤った選択肢はどれか(2021年、2019年)

1. 拡張型心筋症
2. 感染性心内膜炎
3. 急性心筋梗塞
4. 慢性心不全

正しい選択肢：1,2,3　　誤った選択肢：4

心リハ指導士試験　過去問　弁膜症編　part2

心臓弁膜症の外科的治療として誤った文章を選択せよ

1. 急性の僧帽弁閉鎖不全症は緊急手術の適応となる
2. 失神・心不全などの有症状の大動脈弁狭窄症は手術適応となる
3. 僧帽弁狭窄症は弁口面積1.5cm2以下が手術を考慮する目安である
4. 高齢化などによって手術リスクが高く開心術不適合の大動脈弁狭窄症は、内科治療へ移行する

正しい選択肢：1,2,3 誤った選択肢：4

心リハ指導士試験　過去問　弁膜症編　part3　

心エコーの画像を見て、誤っているものを選択せよ　(2012年、2019年)

1. この画像は僧帽弁閉鎖不全症である
2. 青色が逆流を示す
3. この画像は収縮期である
4. 矢印の部分は左房である

正しい選択肢：1,3,4 誤った選択肢：2

心リハ指導士試験　過去問　弁膜症編　part4　

大動脈弁狭窄症の重症度判定に必要な評価はどれか

1. 弁口面積(AVA) cm2
2. 圧較差(mPG) mmHg
3. 最大血流速度(max PG) m/s
4. 逆流量 ml

正しい選択肢：1,2,3 誤った選択肢：4

心リハ指導士試験　過去問　弁膜症編　解説

心臓弁膜症には多岐にわたります

• 大動脈弁閉鎖不全症・狭窄症
• 僧帽弁閉鎖不全・狭窄症
• 三尖弁閉鎖不全・狭窄症
• 肺動脈弁閉鎖不全症

中でも大動脈弁・僧帽弁に関しては実際に患者と出会う頻度も高く、出題されやすいです

大動脈弁・僧帽弁について、順番に解説していきます

僧帽弁狭窄症

原因	病態生理
リウマチ熱による石灰化	拡張期の左房〜左室の流入障害 →左房圧上昇、左房拡大 →心房細動 →右心不全

弁膜症治療ガイドラインは図がわかりやすく参考になります

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf

僧帽弁狭窄症まとめ

僧帽弁閉鎖不全症

原因	病態生理
慢性 ・リウマチ熱 ・動脈硬化による弁輪石灰化 ・拡張型心筋症 急性 ・外傷 ・感染性心内膜炎 ・心筋梗塞(乳頭筋断裂)　　など	僧帽弁逆流による、左房〜左室への容量負荷 →左房拡大、左室拡大 →左心不全、右心不全

上記の中でも、急性心筋梗塞による乳頭筋断裂、感染性心内膜炎は急性に発症します

急性に発症し、血行動態の安定が得られない場合、緊急手術の適応となります

重症度評価

僧帽弁閉鎖不全症の重症度評価には3つに分けられます

・見た目の評価 (定性評価)

・見た目　＋　数字で評価　(半定量評価)

・数字で評価　(定量評価)

見た目の評価(定性評価)は、図のような、カラードップラーで表現されます

カラフルなモヤモヤがいわゆる「逆流」です

色の使い分けとしては、エコーを当てた位置から

・近づく血流を赤色

・遠のく血流を青色

・乱流をモザイク

として表示します

しかし、定性評価は見た目の評価であり、重症度を過小評価しやすいところが難点です

素人は、見た目でこんなもんかー、と逆に分かりやすいですね

一方、見た目　＋　数字で評価　(半定量評価)と、数字で評価(定量評価)は、

機能性の僧帽弁閉鎖不全症の評価には向かない特徴があります

	軽症	中等症	重症	備考
縮流部幅(VC)幅 cm	0.3以下	0.3-0.69	0.7以上	機能性MRの評価には向かない
有効逆流弁口面積 (EROA) cm2	0.2以下	0.2-0.39	0.4以上	機能性MRの評価には向かない
逆流量 ml	30以下	30-59	60以上	機能性MRの評価には向かない
逆流率 %	30以下	30-49	50以上	AR合併には向かない

・縮流部幅とは、逆流ジェットの大きさを示すため、大きいほど重症であることを示します

・有効逆流弁口面積、逆流量とは、僧帽弁閉鎖不全症の重症度を示す、絶対的な指標です

弁の全体から逆流しているか、部分的に逆流しているかを示す値であり、

大きいほど、逆流している面積、量が大きいことを示します

手術適応

僧帽弁閉鎖不全症の手術適応の図にも示した通り、

症状がある場合は低左心機能(EF：30以下)で手術を検討します

症状がなくても、低左心機能(EF60％以下または、LVDs：左室収縮末期径40mm以上)が目安でしょう

僧帽弁狭窄症まとめ

大動脈弁狭窄症

原因	病態生理
・リウマチ性 ・動脈硬化性 ・先天性	大動脈弁の狭小化 →　左室流出路の駆出障害 →　左室圧負荷　＋　心拍出量の制限 → 低心拍出による失神、左心不全、狭心痛

大動脈弁狭窄症の原因の80%は、加齢による弁の硬化です

先天性やリウマチ性の方はほとんどいないようです

重症度評価

重症度は心エコーで評価します

	軽症	中等症	重症	超重症
大動脈弁最大血流速度( V max) m/s	2.6-2.9	3.0-3.9	4.0以上	5.0以上
平均圧較差(mPG) mmHg	20未満	20-39	40以上	60以上
大動脈弁口面積(AVA) cm2	1.5以上	1.5-1.0	1.0未満	0.6未満

大動脈弁最大血流速度　Vmaxは、狭くなった大動脈弁口を血流が通ると流速が速くなるため、

大きくなるほど重症度が高まります

平均圧較差 mPG は、狭くなった大動脈弁口を血流が通ると、左室と大動脈で圧差が大きくなるため、

大きくなるほど重症度が高まります

最後に、大動脈弁口面積 AVAは、その名の通り、弁口の面積であり、狭い方が重症度が高まります

かなりややこしいですが、端的にまとめると、

弁口面積AVAが1.0cm2未満か否かで、重症化どうかを判別します

その後、血流速度Vmax40m/s以上、圧較差40mmHg以上か否かで、

低圧較差ASか、高圧較差ASかを判別します

手術適応

重症ASで有症状であれば、基本的に手術を選択します

基本的には開心術で弁置換術を検討しますが、

高齢化に伴い合併症や臓器障害による開心術不適応症例には、

経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)を選択します

大動脈弁狭窄症まとめ

大動脈弁閉鎖不全症

原因	病態生理
慢性 ・リウマチ性 ・動脈硬化性 急性 ・感染性心内膜炎 ・外傷 ・大動脈解離 先天性 ・大動脈弁輪拡張症(marfan症候群) ・大動脈炎症候群 ・Valsalva動脈瘤 ・ニ尖、四尖弁	大動脈弁の閉鎖不全 →拡張期に大動脈から左室への逆流 →左室拡大 →心機能低下 →左心不全症状 →右心不全症状 →心拍出量低下・ショック

重症度評価

大動脈弁閉鎖不全症の重症度評価は、僧帽弁閉鎖不全症とは違って簡単ではありません

カラードップラーでの定性評価(見た目の評価)と定量評価(数字で評価)を併用して

重症度を把握することが望ましいです

	軽症	中等症	重症
有効逆流弁口面積(ERAO) cm2	0.10以下	0.10-0.29	0.3以上
逆流量 ml	30未満	30-49	50以上
縮流部(VC)幅 cm	0.3未満	0.3-0.6	0.6以上

言葉の意味は、僧帽弁閉鎖不全症の章でも解説しています

しかし、僧帽弁閉鎖不全症よりも、複合的な評価から重症度を判断するため、

試験には出しづらい疾患かもしれませんね

手術適応

急性の大動脈弁閉鎖不全症は薬剤による心不全コントロールができない場合は

緊急手術の適応となります

一方、慢性の場合は、症状あり

症状がなくても以下の低心機能であれば手術適応となります

・EF：50%未満

・左室収縮末期径(LVDs)：45mm以上

・左室拡張末期径(LVDd)：65mm以上

大動脈弁閉鎖不全症まとめ

三尖弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症・肺動脈弁閉鎖不全症

上記の疾患については過去問でもほとんど出題されていません

臨床で出会うこともありますが、大動脈弁・僧帽弁と比較すると、頻度は劣ります

今回は、「過去問を中心に」をコンセプトとしていますので、割愛させていただきます

以上、参考になれば幸いです